医療保険なら保険料が選べるアフラックのＥＶＥＲ　小松保険

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１．商品選択

資料送付を希望される商品を下記から4つまでお選びください。

	主な内容	付加できる特約
一生いっしょの医療保険EVER （ずっと保険料が上がらない終身医療保障です。）	病気　ケガ	・充実医療＆介護特約・長期入院&通院特約・終身特約・女性疾病特約
将来、保険料が半額になる医療保険EVER HALF （保障内容はそのまま、将来保険料が半額になる終身医療保障です。）	病気　ケガ保険料半額タイプ	・充実医療＆介護特約・長期入院&通院特約・終身特約・女性疾病特約
もらえる頼れる医療保険EVERボーナス（健康祝金・死亡保障付き。保障内容はそのまま、将来保険料が半額になる終身医療保障です。）	病気ケガ死亡健康お祝金付保険料半額タイプ	・特約もっとワイド・終身特約・女性疾病特約
21世紀がん保険BESTプラン　+特約MAX21介護プラス (がん保険のみでも、ご契約いただけます)	がん死亡病気ケガ介護健康支援金	・特約もっとワイド・終身特約・女性疾病特約
新健康応援団MAX BESTプラン「21世紀がん保険」+「特約MAX21」　(がん保険のみでも、ご契約いただけます)	がん病気ケガ	・特約もっとワイド・終身特約・女性疾病特約
WAYS(ウェイズ) 　（将来のニーズに合わせ保障を変更できる終身保険）	死亡	・リビング　ニーズ特約
アフラックの終身保険（一生涯の死亡保障を、200万円から手軽に確保）	死亡	・リビング　ニーズ特約
アフラックの個人年金（公的年金にプラス分を自由設計で確保） ※ご希望額の自由設計見積書を添付いたします。ご希望等を、その他の欄にご記入ください。	老後

２．既契約者様向けの商品(特約商品）

おわかりになれば、現在ご契約いただいている保険証券番号を入れてください。

※任意

ご希望の商品覧にチェックを入れてください。

	主な内容	主契約保険名
充実医療＆介護特約（医療保障＋介護保障。介護一時金支払い後は、保険料が免除となります。）	病気ケガ介護	・EVER ・EVERHALF ・EVERボーナス
特約MAX（21）介護プラス（上乗せの医療保障＋介護保障。介護一時金支払い後は、保険料が免除となります。）	病気ケガ介護	・21世紀がん保険・スーパーがん保険・新がん保険
21世紀がん保険･通院保障強化プラン（現在のがん保険に入院保障と通院保障を上乗せ）	がん通院特定治療通院	・21世紀がん保険・スーパーがん保険・新がん保険
期入院&通院特約（長期入院保障と、退院後の通院保障を追加）	病気ケガ通院	・EVER ・EVERHALF ・EVERボーナス

ご請求者※	【漢字】
ご請求者※	【カナ】
ご住所※	〒 - （半角）住　所　建物名
電話番号※	- - （半角）
FAX番号	- - （半角）
メールアドレス※	（半角）
生年月日※	年月
日中ご連絡先
保険をご検討いただいている方のお名前	【漢字】
保険をご検討いただいている方のお名前	【カナ】
性別	男性女性
生年月日	年月
その他：ご希望など（任意）

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【募集代理店】　

小松　敏枝

〒802-0075　北九州市小倉北区昭和町15-6
担当：小松まで

TEL：093-941-1610　FAX：093-941-1733
メールアドレス： komatsu@hokenn.biz

AFH092-2007-0015 5月23日

【引受保険会社】

アフラック（アメリカンファミリー生命保険会社）

北九州支社
〒802-0003
小倉北区堺町１－２－１６十八銀行第一生命共同ビル８Ｆ
TEL:093-521-9311

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